高額医療・高額介護合算制度とは？8月から1年間の計算と申請

病院の窓口で支払う医療費と、介護サービスの利用者負担は、別々の制度で計算されます。高額療養費で医療費が抑えられていても、介護サービスの自己負担が重なると、年間の負担が大きくなることがあります。

高額医療・高額介護合算制度は、同じ医療保険の世帯で、医療保険と介護保険の自己負担を1年間分合算し、所得・年齢に応じた限度額を超えた場合に、超過分を支給する制度です。

月ごとの高額療養費や高額介護サービス費を計算した後に、さらに年間で合算する制度です。毎月の上限を超えなかった世帯でも、医療と介護が長期間重なると対象になることがあります。

計算期間は毎年8月から翌年7月

計算期間は、毎年8月1日から翌年7月31日までです。たとえば、2025年8月1日から2026年7月31日までの自己負担を1年分として計算します。

1月から12月の医療費ではない点に注意してください。2026年8月以降の分は、次の計算期間に入ります。

また、計算期間の途中で75歳になり、健康保険から後期高齢者医療制度へ移った場合や、勤務先の健康保険から国民健康保険へ移った場合は、保険者ごとに計算することがあります。保険を移った人は、以前の保険者から自己負担額証明書を取り寄せる必要がないか確認します。

対象になる自己負担

合算の対象は、医療保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額です。ただし、入院時の食事代、差額ベッド代、介護施設の食費・居住費、日常生活費など、保険給付の対象外となる費用は原則として含まれません。

介護サービスについても、支給限度額を超えて利用した分や、福祉用具購入費・住宅改修費など、通常の高額介護サービス費の計算対象外となる費用がすべて合算されるわけではありません。領収書の合計をそのまま足すのではなく、保険者が算定する対象額で確認します。

上限額は年齢と所得で変わる

自己負担限度額は、世帯の年齢と所得区分、加入している医療保険によって変わります。厚生労働省の案内に掲載されている代表的な年額の目安は、次のとおりです。

70歳以上の世帯の代表的な区分

70歳未満を含む世帯の代表的な区分

表の「年収約」は目安で、実際には標準報酬、課税所得、基礎控除など、加入制度の判定方法で区分されます。70歳以上と70歳未満が同じ世帯にいる場合も、保険者の計算が必要です。制度改正により上限額が変わることもあるため、申請時点の案内を確認します。

500円を超えるときに支給

合算した自己負担額が限度額を超えていても、超過額が少額の場合は支給されないことがあります。一般的な案内では、限度額を500円以上超えた場合が支給対象です。

支給額は、合算した超過額を医療保険分と介護保険分に按分して、それぞれの保険者から支給されます。医療費と介護費が同じ世帯にあっても、家族全員の領収書が自動的に一つの窓口で処理されるとは限りません。

申請先と申請の時期

原則として、計算期間の末日である7月31日時点で加入している医療保険者へ申請します。国民健康保険なら市区町村、後期高齢者医療なら都道府県の後期高齢者医療広域連合または市区町村の窓口、勤務先の健康保険なら健康保険組合や協会けんぽなどが相談先です。

計算結果の案内や申請書が届く時期は保険者によって異なります。翌年の春ごろに案内される自治体もありますが、案内が来ないから対象外と決めつけず、医療費と介護費の両方がかかった人は保険者へ確認します。

主な書類は次のとおりです。

• 高額医療・高額介護合算の支給申請書
• 医療保険の資格情報が分かるもの
• 介護保険の資格情報が分かるもの
• 振込先口座が分かるもの
• 保険者を移った場合の自己負担額証明書
• 本人確認書類・マイナンバー確認書類

必要書類は世帯の状況や保険者の案内によって異なります。まず、医療保険者と介護保険者のどちらに申請するかを電話で確認してから窓口へ行くと、手戻りを減らせます。

高額介護サービス費との違い

高額介護サービス費は、介護保険サービスの自己負担を1か月単位で上限まで軽くする制度です。高額医療・高額介護合算制度は、医療と介護を8月から翌年7月までの1年間で合算します。

介護だけで月の上限を超える人、医療だけで高額療養費の対象になる人、医療と介護の両方が長期に続く人では、使う制度が異なります。両方の制度に該当する場合もあるため、介護保険担当と医療保険者にそれぞれ確認します。

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公的資料

• 厚生労働省「高額医療・高額介護合算制度」
• 厚生労働省「高額療養費制度の見直し」
• 厚生労働省「介護サービス情報公表システム：サービスにかかる利用料」